Helseatlas hjarteinfarkt

Knapt 11 900 pasientar blei innlagt med akutt hjarteinfarkt per år i 2018 -2022. To av tre pasientar var menn, og mennene var i gjennomsnitt yngre enn kvinnene (median alder 70 respektive 78 år).

Gjennomsnittleg årsrate for Noreg var 2,8 innleggingar med hjarteinfarkt per 1000 innbyggarar. Raten gjekk ned i perioden 2018–2022, med størst reduksjon i pandemiåret 2020. Nedgangen som er observert over mange år, speglar sannsynlegvis ein reell nedgang i tal personar som blir ramma av hjarteinfarkt (sjå Årsrapport 2021 Norsk hjerteinfarktregister).

Det var ein by-land gradient i ratane; lågast rate i områda med dei største byane. Finnmark-området hadde høgast førekomst, mens Sørlandet- og Diakonhjemmet-områda hadde lågast førekomst av akutt hjarteinfarkt, når vi brukar pasientar innlagt for akutt hjarteinfarkt som indikator for koronar sjuklegheit.

Vel 5200 pasientar, 75 år og eldre, blei innlagt med akutt hjarteinfarkt per år, i 2018 -2022. Det var ein tydeleg reduksjon i tal eldre med akutt hjarteinfarkt samanlikna med 2013 – 2015 (6652 pasientar, Eldrehelseatlaset), trass i at tal eldre er aukande (frå 359 928 eldre i snitt per år i 2013-2015 til 409 950 i 2018-2022). Den tydelege reduksjonen i akutt hjarteinfarkt hos eldre blir også vist i Hjerteinfarktregisteret sin årsrapport for 2021

Den geografiske variasjonen i 2018-2022 var moderat. Som i tidlegare analysar (Eldrehelseatlaset) hadde Finnmark-området høgast og Sørlandet-området lågast ratar. Gjennomsnittleg årsrate for Noreg var 12,8 innleggingar for eldre med hjarteinfarkt per 1000 innbyggarar. Årsratane gjekk tydeleg ned i dei fleste opptaksområda i 2018-2022.

Det blei utført 13 038 revaskulariseringar fordelt på 12 252 pasientar i gjennomsnitt per år i 2018 -2022 i aldersgruppa 18 år og eldre. Talet gjeld alle pasientar, ikkje berre pasientar med hjarteinfarkt. Det var flest menn (77 %) som fekk utført revaskularisering av hjarta. Raten for revaskularisering var 3,1 per 1000 innbyggarar for Noreg.

Opptaksområda i Helse Nord hadde høgast rate for revaskularisering, og Diakonhjemmet-området tydeleg lågast. At Finnmark hadde høgast rate for revaskularisering, var venta ut frå at dei også hadde høgast rate for hjarteinfarkt. Det er ein positiv moderat samanheng mellom ratane for innlegging og revaskularisering (r=0,57), og samanhengen er statistisk signifikant (p=0,006) for aldersgruppa 18 år og eldre. Ein positiv samanheng var venta fordi revaskularisering er behandling ved mellom anna hjarteinfarkt. Opptaksområde med høg førekomst av infarkt bør ha høg revaskulariseringsrate.

Den geografiske variasjonen var liten når vi såg bort frå høgast og lågast rate for revaskularisering (FT2=1,6 og SCV2=1,9).

I snitt blei det gjennomført 3787 revaskulariseringar for eldre (75 år og eldre) per år i 2018-2022, fordelt på 3584 pasientar, og 69 % av pasientane var menn. Tal revaskulariseringar per år var om lag uendra frå 2013-2015 (3403, Eldrehelseatlaset) trass i at tal hjarteinfarkt blei tydeleg redusert. Raten for revaskularisering var 9,3 per 1000 innbyggarar per år for eldre i Noreg (2018-2022).

Revaskulariseringsratane var høgast for eldre frå opptaksområda i Helse Nord. Den geografiske variasjonen kan karakteriserast som moderat (FT2=1,8 og SCV=3,8), og med høgast rate for eldre i opptaksområde UNN og lågast i Indre Oslo. Raten auka tydeleg i Helse Finnmark sitt opptaksområde frå 2019, mens det i 2013-2015 (Eldrehelseatlaset) var ein nedgang.

For nokre delar av landet var ratane for både innlegging og revaskularisering høg– for eksempel for Finnmark. For andre delar av landet var det derimot høg førekomst av hjarteinfarkt og låg revaskulariseringsrate – for eksempel i Nord-Trøndelag. Samvariasjonen mellom ratane for innlegging med hjarteinfarkt og revaskularisering var liten og ikkje statistisk signifikant (r=0,27, p=0,2) – det same såg ein for 2013–2015 (Eldrehelseatlaset).

Den manglande samanhengen mellom ratar for innlegging og revaskularisering, og mindre bruk av revaskularisering for eldre i mange av opptaksområda, kan skuldast ulik praksis, tenestetilbod og prioriteringar. Vi kjenner ikkje til om graden av sjuklegheit hos pasientar med hjarteinfarkt varierte meir hos eldre enn i den samla vaksengruppa (18 år og eldre) der korrelasjonen var moderat.

14 % av pasientane fekk standard rehabilitering etter opphald med akutt hjarteinfarkt. Dette er ein svært låg prosentdel - for begge kjønn og alle aldersgrupper - sett opp mot retningslinjene som tilrår at alle med koronar hjartesjukdom får rehabilitering (Visseren m.fl. 2021).

Det var svært stor geografisk variasjon i prosentdel som fekk oppfølging med standard rehabilitering etter akutt hjarteinfarkt. Både forholdstalet mellom, og systematisk variasjonskomponent for opptaksområda med nest høgast og nest lågast prosentdel rehabilitering var høge (FT2=9,3 og SCV2=45). Forholdstal og systematisk variasjonskomponent er brukt som støtte i vurdering av den geografiske variasjonen. Pasientar frå opptaksområdet til Vestfold hadde størst sannsynlegheit for å få standard rehabilitering, og 41 % fekk slik oppfølging i snitt per år i 2018-2022. Frå heile ni av opptaksområda fekk 5 % eller færre standard rehabilitering etter akutt hjarteinfarkt.

Det var regionale skilnader i bruk av standard rehabilitering, og med tydeleg lågast prosentdel deltaking i Helse Nord (4 %) og høgast i Helse Sør-Øst (16 %).

Mellom opptaksområda til helseføretaka i same helseregion, varierte også bruk av standard rehabilitering. I Helse Sør-Øst hadde opptaksområde Vestfold høgast prosentdel som fekk slik rehabilitering, mens opptaksområda Østfold og Telemark hadde lågast i landet. Tilsvarande var det innanfor Helse Vest; høg prosentdel deltaking i Bergen-området, og låg i Stavanger-området. I Helse Midt-Norge var prosentdelen systematisk høgast for pasientar frå Helse Møre og Romsdal sitt opptaksområde.

Omfanget i bruk av standard rehabilitering varierte svært mykje. I opptaksområdet til OUS blei det registrert i snitt 15 episodar per pasient og for Noreg 6,5 episodar per pasient for dei av pasientane som fekk standard rehabilitering. I nokre av opptaksområda blei det registrert svært få rehabiliteringsepisodar per pasient, noko som både kan bety eit lite utbygt tilbod, men også gi mistanke om mangelfull koding av standard rehabilitering etter akutt hjarteinfarkt. I rapporten "Rehabilitering i spesialisthelsetjenesten 2017-2021" nemner også Helsedirektoratetat at det kan vere underrapportering av diagnosekodar for rehabilitering (z-kodar) i dag- og poliklinikk i sjukehus.

Det var skilnader i type standard rehabilitering, sett ut frå slik aktivitetane blei koda. For Noreg sett under eitt var det meste av aktiviteten poliklinisk rehabilitering, registrert med Z50.9. At hjarterehabilitering i hovudsak skjer poliklinisk samsvarar med fagpersonar si skildring av praksisfeltet.

Koden for rehabilitering etter hjartesjukdom, Z50.0, blei lite nytta, med nokre få unntak (Fonna-, Stavanger-, Finnmark- og UNN-områda). Kva som er forklaringa til dette er ikkje undersøkt. At analysane i helseatlaset bygger på eit breiare sett med kodar enn berre Z50.0, synest derfor som vesentleg når vi skulle setje lys på hjarterehabilitering.

I fleire område med låg prosentdel standard rehabilitering etter akutt hjarteinfarkt, mellom anna opptaksområda Helgeland og Østfold, viste det seg at mykje av aktiviteten skjedde som døgnopphald, koda ved Z50.80 (kompleks rehabilitering) og Z50.89 (enkel rehabilitering).

Ved samanlikning mellom regionane, var det i Helse Nord fleire episodar koda med Z50.80 eller Z50.89 samanlikna med andre regionar. Funnet indikerer relativt større bruk av døgnopphald i landsdelen, noko som verkar sannsynleg på grunn av lange reiseavstandar ved deltaking i poliklinisk eller dag-rehabilitering.

Tal dagar før oppstart av standard rehabilitering etter akutt hjarteinfarkt, varierte også. Det var ein tendens til tidlegare oppstart med standard rehabilitering i sentrale strøk på austlandet, og til seinare oppstart etter hjarteinfarkt nord i landet. Omtrent halvparten av pasientane frå opptaksområda til Diakonhjemmet (Oslo vest) og Vestfold starta standard rehabilitering ein månad etter utskriving frå akuttopphaldet, mens i Stavanger- og Nordland-områda kom omtrent halvparten i gang først etter fire månader. For Noreg (raud strek) hadde halvparten av pasientane starta standard rehabilitering etter 53 dagar.

Analysane som gjeld standard rehabilitering bygger på kodar for rehabilitering (z-kodar). Det er uttalte krav for at eit tilbod skal kallast rehabilitering, og for å bruke ein slik rehabiliteringskode. Mellom anna skal det utarbeidast ein plan for kvar pasient, og fleire yrkesgrupper skal vere involvert (sjå ISF-regelverk 2022). Sjølv om noko av forklaringa til låg bruk av standard rehabilitering etter hjarteinfarkt kan skuldast underrapportering av z-diagnosekodar, synest det likevel som om at standard rehabilitering etter hjarteinfarkt er eit lite utbygt tilbod i Noreg. Inntrykket av eit lite utbygt tilbod for standard hjarterehabilitering i Noreg, får vi også gjennom kontakt med fagpersonar.

68 % av pasientane med akutt hjarteinfarkt var menn. Gjennomsnittsalderen for menn var 68 år og for kvinner 74 år.

26 % av pasientane fekk rehabilitering etter akutt hjarteinfarkt dersom vi inkluderte både standard rehabilitering, deltaking på lærings- og meistringskurs (LMS-kurs) og trening i spesialisthelsetenesta i analysane. I pandemiåret 2020 var prosentdelen lågast. I berre eit fåtal av opptaksområda var rehabiliteringa tilbake til eit «før-pandemi-nivå» i 2021. Lite hjarterehabilitering i 2020 skuldast i hovudsak nedstenginga i samband med pandemien (Helsdirektoratet 2022).

Deltaking i rehabilitering varierte frå 9 % til 46 % mellom opptaksområda til helseføretaka, og få pasientar frå Finnmark fekk rehabilitering, trass i høg førekomst av hjarteinfarkt. Høgast prosentdel var det i opptaksområda med dei største byane. Den geografiske variasjonen kan karakteriserast som systematisk og stor (FT2=4,5 og SCV2=23,4).

Eit liknande omfang av deltaking i rehabilitering blei også avdekka i ei undersøking av hjarterehabilitering etter første gongs PCI (Olsen m. fl. 2018). Av dei som deltok i studien (82 % av alle med første gongs PCI i 2008-2011) hadde 28 % deltatt i hjarterehabilitering. Gjennom studien fann ein liknande trekk som i våre analysar, også i geografisk variasjon med lågast deltaking i hjarterehabilitering i Helse Nord og høgast i Helse Sør-Øst. Sjølv om både pasientutval, oppfølgingstid (3 år versus våre 6 månader) og bruk av ulike metodar (dei spørjeskjema, vi data frå NPR), styrkar deira resultat våre funn om låg deltaking og stor geografisk variasjon i hjarterehabilitering i Noreg.

Høgast prosentdel pasientar som fekk rehabilitering etter hjarteinfarkt fann vi i opptaksområda til OUS, Vestfold og Diakonhjemmet. Mens det i Vestfold-området var ein relativt stor prosentdel som fekk standard rehabilitering, var det for dei to områda i Oslo registrert lite standard rehabilitering, men ein relativt større del med deltaking på LMS-kurs og trening.

For pasientar 65 år og meir var det ein tydeleg reduksjon i prosentdel pasientar som fekk standard rehabilitering, LMS-kurs og/eller trening etter hjarteinfarkt. At hjartepasientar i Noreg som får rehabilitering er relativt unge, er vist også tidlegare (Olsen m. fl. 2018). Dette står i kontrast til tilrådingar om rehabilitering i alle aldrar (Ambrosetti m.fl. 2020). At eldre med større sannsyn har meir samansette problem og anna risikoprofil enn yngre, er argument for at spesialisthelsetenesta bør ta ansvar for rehabilitering etter hjarteinfarkt også hos eldre.

Prosentdel kvinner (20 %) som fekk rehabilitering, var lågare enn for menn (30 %). Dette er kjent også frå andre analysar (Visseren m. fl. 2021). At kvinnene i våre analysar var noko eldre enn menn, og at eldre i mindre grad får rehabilitering, kan vere ei av forklaringane til dette funnet.

For pasientar som fekk rehabilitering, varierte det geografisk kor mange rehabiliteringsepisodar dei fekk første halvår etter akutt hjarteinfarkt. For pasientar frå opptaksområda til Helse Bergen og Sykehuset Østfold fekk pasientane i snitt 10 episodar rehabilitering, og for Noreg 7. Inkludert i desse analysane er både episodar med standard rehabilitering, LMS-kurs og/eller- trening i spesialisthelsetenesta.

Det meste av rehabiliteringa skjedde i det offentlege, og for Noreg samla skjedde 86 % av rehabiliteringsepisodane der. Høgast prosentdel private var i Oslo med 71 % i OUS-området, deretter 42 % i Stavanger-området.

I dei fleste opptaksområda var tal rehabiliteringsepisodar per pasient høgast i det offentlege. Det var likevel ein del kontrastar i landet med 7 gonger fleire episodar per pasient i det private enn i det offentlege i opptaksområde OUS, og motsatt 9 gonger fleire episodar per pasient i det offentlege i opptaksområde Møre og Romsdal. Med privat meinest her private institusjonar med avtale med det regionale helseføretaket.

Prosentvis fordeling av type rehabiliteringstiltak etter hjarteinfarkt; standard rehabilitering, opplæring og/eller trening, varierte mellom ulike delar av landet sett ut frå koding av aktivitetane. For Noreg samla var berre 60 % av episodane koda som standard rehabilitering (koda med Z-kodar), varierande frå 5 til 96 % mellom opptaksområda), og opplæring på LMS-kurs utgjorde 10 %.

Fysisk trening var ein sentral del av rehabiliteringa etter akutt hjarteinfarkt. Trening blei enten registrert som enkeltepisodar (31 % av episodane var berre trening), inngjekk som del av LMS-kurset eller inngjekk i den standard rehabiliteringsepisoden. Sjølv om trening er ein kjernekomponent er retningslinjene likevel tydelege på at effekten frå eit hjarterehabiliteringsprogram er avhengig av deltaking i heile det tverrfaglege programmet, ikkje berre i den fysiske treninga (Dibben m. fl. 2023 og Visseren m.fl. 2021).

I nokre opptaksområde var standard rehabilitering i hovudsak koda som døgnopphald (Helgeland og Østfold). Elles var det tilsynelatande lite rehabilitering etter hjarteinfarkt. Når vi inkluderte LMS-kurs og trening i analysane fann vi at pasientane likevel hadde eit tilbod etter hjarteinfarkt.

At både type tiltak og omfanget av tilbod varierte geografisk samsvarar med resultat frå tidlegare undersøkingar av rehabilitering og sekundærførebyggande tiltak i sjukehus (Peersen m. fl. 2017, Peersen m. fl. 2021 og Olsen m. fl. 2018).

Tal dagar til oppstart av rehabilitering (standard rehabilitering, LMS-kurs og/eller trening) varierte mykje mellom opptaksområda. Skilnaden var likevel noko mindre enn for standard rehabilitering åleine. Halvparten av pasientane i fleire av opptaksområda i Oslo og rundt Oslofjorden starta rehabiliteringa omtrent ein månad etter utskriving frå akuttopphaldet. I opptaksområda i Helse Nord og Stavanger starta rehabiliteringa omtrent tre månader etter hjarteinfarkt. For Noreg (raud strek) hadde halvparten av pasientane starta rehabiliteringa først etter 50 dagar. Dette trass i at retningslinjene tilrår oppstart så snart som mogleg etter hjarteinfarktet (Visseren m.fl. 2021).

Det kan vere fleire forklaringar til at få deltek i rehabilitering etter hjarteinfarkt. Det ligg utanfor helseatlaset å undersøke dette, men vi vil kort nemne nokre moment. Tilvisingsrutinar, tilgjengeligheit, reiseavstandar, kapasitet, kor godt tilbodet er bygt ut, pasientpreferansar, kjennskap til eksisterande tilbod og kjennskap til pasientar med behov for rehabilitering kan variere, slik vi forstår ut frå kontakt med fagpersonar, og som blir trekt fram i forskingsartiklar (Peersen m. fl. 2021, Olsen m. fl. 2018 og Piepoli m.fl. 2016).

I siste årsrapport løftar Hjerteinfarktregisteret (2022) fram at kun halvparten av dei som svarte på spørsmål frå registeret, rapporterte at dei hadde blitt henvist til hjarterehabilitering, definert som "undervisning om hvordan man kan redusere risiko for nytt hjerteinfarkt og tilbud om fysisk trening". Også i tilvisinga var det store regionale skilnader frå 37 % i Helse Vest til 64 % i Helse Sør-Øst, noko som kan påverke deltakingsprosenten i hjarterehabiliteringa. I retningslinjene blir det tilrådd å finne metodar for å auke tilvising og deltaking i hjarterehabiliteringa, dette for at flest mogleg skal få nytte tilbod som har ein klar helse- og samfunnsgevinst (Visseren m.fl. 2021).

4 % av pasientane trente hos fysioterapeut i kommunane det første halvåret etter akutt hjarteinfarkt i 2018-2021, vurdert ut frå informasjon frå fysioterapeutar som har sendt rekning til Helfo.

Det var svært stor geografisk variasjon i prosentdel pasientar som trente hos fysioterapeut i kommunane etter akutt hjarteinfarkt i 2018-2021. Prosentdelen varierte frå 13 % i opptaksområde Stavanger til 2 % i Indre Oslo.

I Stavangerområdet er det eit veletablert samarbeid mellom spesialisthelsetenesta og kommunale fysioterapeutar innan hjartetrening. I dette opptaksområdet var bruk av standard rehabilitering, Lærings- og meistrings-kurs og trening i spesialisthelsetenesta svært lågt.

Andre opptaksområde med lite bruk av rehabilitering i spesialisthelsetenesta, for eksempel Finnmark og Helgeland, hadde liten bruk også av trening hos fysioterapeut i kommunane etter akutt hjarteinfarkt.

Vi er likevel ikkje kjent med totaltilbodet pasientane fekk i kommunane; her inngår berre trening hos fysioterapeutar som har sendt rekning til Helfo. Informasjon om trening hos fastlønna fysioterapeutar i kommunane som ikkje sender rekning til Helfo, trening eller andre tilbod ved frisklivssentralar eller i kommunale institusjonar, finst per i dag ikkje i datasetta frå KPR som desse analysane bygger på. Analysane bygger på små tal, og kan vere påverka av tilfeldigheiter.